En 2015


Tiers-payant généralisé, acte 1

Par Catherine Sanfourche (Le Cardiologue n° 383, juin 2015)

Mis en ligne le 8-09-2015
Conformément au calendrier prévu pour le déploiement du tiers-payant généralisé, le 1er juillet prochain les patients bénéficiaires de l’Aide à l’acquisition d’une Complémentaire Santé (ACS) peuvent bénéficier de la dispense d’avance de frais. Et conformément aux craintes des médecins, la simplicité n’est pas au rendez-vous.

Un projet de décret modifie les dispositions réglementaires du Code de la Sécurité Sociale et élargit son titre consacré à la « protection complémentaire en matière de santé » à « l’aide au paiement d’une assurance complémentaire santé ». Il actualise la procédure du tiers-payant pour les bénéficiaires de la Couverture Maladie Universelle Complémentaire (CMU-C) et calque ce nouveau dispositif pour les bénéficiaires de l’ACS. Demeure la principale procédure actuellement mise en oeuvre : l’Assurance Maladie liquide la part obligatoire et la part complémentaire, paye le professionnel de santé, puis réclame le remboursement auprès des organismes complémentaires. Est maintenue aussi et précisée la procédure par laquelle le professionnel de santé peut conclure des conventions avec l’Assurance Maladie obligatoire et les complémentaires ou opter pour l’éclatement des flux « à la source » du poste de travail. Le décret instaure que les caisses d’Assurance Maladie devront régler les professionnels de santé pour la part obligatoire et la part complémentaire dans un délai de 7 jours (et non plus 8) en cas de FSE, et de 21 jours en cas de feuilles de soins papier (FSP).

Concernant l’ACS, les complémentaires devront transmettre à l’Assurance Maladie « dans un délai de 48 heures, toute nouvelle adhésion, souscription, renouvellement ou résiliation d’un contrat sélectionné » par un bénéficiaire de l’ACS. Ces droits sont lisibles sur la carte Vitale après sa mise à jour. C’est là où les choses se corsent un peu et où l’on entrevoit la source de complications que ne manquera pas d’engendrer la généralisation du tiers-payant et qui sont une des raisons de l’opposition des médecins à cette mesure. Un coup d’oeil au « mémo » diffusé par l’Assurance Maladie aux partenaires conventionnels expliquant « comment facturer le tiers-payant intégral » suffit à s’en persuader. Si le patient a souscrit un contrat complémentaire santé sélectionné, il doit présenter sa carte Vitale ou sa carte Vitale non à jour avec l’attestation de Tiers-payant Intégral (TPI) adressée par sa caisse d’affiliation qui permettra de sélectionner les informations de son contrat ACS dans le logiciel du médecin. Si le patient n’a pas souscrit un contrat non sélectionné (à vérifier...), il ne peut bénéficier du tiers-payant complémentaire et s’il n’a pas souscrit de contrat complémentaire santé, il doit alors présenter à son médecin « à la fois » : son attestation ACS, une attestation de tiers-payant pour la part obligatoire (hors part complémentaire) et sa carte Vitale. Simple non ?

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